Diyabet Konusunda Ortak Çalışma Platformu Toplantı Raporu

(TÜSEB-TÜHKE, TÜBİTAK-MAM ve İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi)

Toplantının açılışını yapan Türkiye Halk Sağlığı ve Kronik Hastalıklar Enstitüsü (TÜHKE) Başkanı Prof. Dr. İlhan Satman, toplantının amacının Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı (TÜSEB)-TÜHKE, Türkiye Bilimsel ve Teknolojik Araştırma Kurumu - Marmara Araştırma Merkezi (TÜBİTAK-MAM) ve İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Grubu ile birlikte daha önce oluşturulan ‘Diyabet Konusunda Ortak Çalışma Platformu’nun ilk işlevlerinden birisi olarak, diyabet takibinde kullanılabilecek ‘Yerli Glukoz Sensörü’ geliştirilmesi için çalışmalara başlanması olduğunu ifade etmiştir.

Dr. Satman, hem ülkemizde hem de dünya genelinde diyabet hastalığının çok hızlı bir artış gösterdiğini ve artık günümüzde ‘diyabet epidemisi’ ya da ‘diyabet pandemisi’nin ötesinde, ‘diyabet tsunamisi’nden bahsedilmeye başlandığını ifade ederek bu konuda çarpıcı rakamlar vermiştir. Dr. Satman, aralarında diyabetin de olduğu bulaşıcı olmayan hastalıklar nedeniyle hastaların yaşam beklentisinin düştüğünü ve engellilikle geçen yılların arttığını, 2017 yılı itibari ile dünya genelinde 476 milyon diyabetli olduğunun varsayıldığını ve her yıl bunlara ortalama 23 milyon diyabetlinin katıldığını; anlatmıştır. 

Dr. Satman, konuşmasının devamında; ‘Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü (Organisation for Economic Co-operation and Development; OECD)’nün ‘OECD-2017 Sağlık Raporu’na göre 35 üye ülke içinde Türkiye’nin, son 50 yılda yaşam beklentisinin en hızlı arttığı ülke konumuna (1970 yılından beri ortalama ömür 24 yıl uzamıştır) geldiğini ve Türk insanının ortalama yaşam beklentisinin 78.3 (kadınlarda 81, erkeklerde 75.6) yıla yükseldiğini fakat sağlıklı yaşam yılının ortalama 58.3 (kadınlarda 56.8, erkeklerde 59.9) yıl olduğunu, bir başka deyişle Türk insanının hastalıkla geçen engellilik yıllarının ortalama 20 yıl olduğunun tahmin edildiğini söylemiş (TÜİK, 2019); buna karşılık Avrupa Birliği ülkelerinde engellilik ile geçen yaşam yılının 17 olduğunu ifade etmiştir. Dr. Satman, bu nedenle ülkemizde kronik bulaşıcı olmayan hastalıklar (kanserler, kardiyovasküler hastalıklar, obezite, diyabet, kronik solunum yolu hastalıkları, ruhsal sağlık sorunları, hava kirliliği ve ağız-diş sağlığı) ile ilgili sorunları çözebilmenin, sağlıklı geçen yaşam süresini uzatmak adına büyük önem taşıdığını anlatmıştır. 

Dünya genelinde yaklaşık olarak 13 milyon tip 1 diyabetli bulunduğunu ve her yıl bunlara 400 bin kişinin eklendiğini belirten Dr. Satman, TURDEP-II çalışmasına dayanarak yaptığı güncellemede ülkemizde 20 yaş ve üzeri toplumda diyabet sıklığının %15 civarında olduğunun tahmin edildiğini ve bunun rakamsal karşılığının 8,5 milyon civarında diyabetli nüfusa denk geldiğini ifade ederek ülkemizde diyabetlilerin %45’inin hastalığın ilk 3-5 yılında hastalığının farkında olmadan yaşadıklarını, %55’inin de (yaklaşık 4,5 milyon hasta) en az yarısının (%51’inin) iyi kontrol altında olmadığını belirtmiştir. Aslında Türkiye’de 15 yaş altı tip 1 diyabet insidansının gelişmiş ülkelere kıyasla çok yüksek olmadığını (her yıl 15 yaş altı 100.000 çocuktan 3-5’inin yeni tip 1 diyabet tanısı aldığını) söyleyen Dr. Satman, bu grubun dışında, erişkin yaşta başlayan tip 1 diyabetli (latent otoimmun diyabet; LADA) vakaların en az çocukluk çağında başlayan tip 1 diyabetliler kadar olduğuna dikkat çekmiştir.  

Dr. Satman, bu kapsamda ortak çalışma platformunu oluşturan grubun, özellikle tip 1 diyabetli hastalar ve insülin kullanan tip 2 diyabetli hastalar tarafından kullanıldığında, onların yaşam konforunu artıracak ve daha güvenli ve esnek bir yaşam tarzı sürmelerine yardımcı olabilecek ‘minimal invazif sürekli glukoz takip cihazı’nın yerli olanaklarla geliştirilmesinin önemine değinmiştir. 

Dr. Satman, ‘Türkiye’de bilinen diyabetlilerin %3 kadarının tip 1 diyabetli olduğu varsayımı ile hareket edildiğinde, öncelikle 120.000 tip 1 diyabet hastasının sensör kullanabileceğini düşünebiliriz. Bunlara ilave olarak bilinen tip 2 diyabetlilerin %14-15 kadarının (yaklaşık 660.000) insülin kullandığını; ancak bu vakaların yaklaşık yarısının yaşlılık ya da eğitim düşüklüğü gibi nedenlerle cihaz kullanamayacağını varsayarsak yaklaşık 330.000 civarında potansiyel glukoz sensörü kullanıcısı tip 2 diyabetli olduğu kabul edilebilir. Sonuç olarak eğer Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ya da başka bir sistem üzerinden ödenebilirse toplamda 450.000 diyabetlinin geliştirilecek yeni cihazı kullanacağını öngörebiliriz. Bu kitlenin teknolojiyi kullanması akut ve kronik komplikasyonların riskini düşürecektir. Öte yandan, diyabetli hastalarda kan glukoz seviyesinin normal aralığa mümkün olduğunca yakın tutulması, hipoglisemi riskini artırabileceğinden sensör kullanımı, hipoglisemi riskini de azaltacaktır. Bunun dışında potansiyel tehlikeli seviyeleri öngörmek ve hastalara bunu haber vermek için kullanılan cihazlar da mevcuttur.’ demiştir.

Ardından söz alan İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi grubundan Prof. Dr. Kubilay Karşıdağ ise glukoz sensörlerinin hastaları diyet ve fiziksel aktivite konusunda eğitmek için de kullanılabileceği üzerinde durmuştur. Dr. Karşıdağ, glukoz sensörünün, sürekli olmasa bile, yeni diyabetli hastalarda tanıyı izleyen haftalarda veya radikal tedavi değişikliği yapıldığında (örneğin insülin tedavisine geçildiğinde) ya da gebelik döneminde hastaların kullanımına sunulmasının maliyet-etkin olacağını vurgulamıştır. Dr. Satman, bu konunun çok gündemde olduğunu, komplikasyon gelişiminde gün içerisindeki glukoz dalgalanmalarının en az HbA1c kadar önemli bulunduğunu söyleyerek hasta ve hastayı takip eden sağlık personeli ne kadar iyi eğitilirse o kadar etkin bir diyabet yönetimi yapılacağını, sonuçta diyabet kaynaklı engellilik yükünün azalacağını ve hastaların yaşam kalitesinin artacağını vurgulamıştır.

Bu açılış konuşmalarının ardından TÜBİTAK-MAM ekibinden Doç. Dr. Özgür Yılmaz, geliştirilmesi düşünülen ‘intermittant flash glukoz sensörü’ cihazının detaylarını anlatan bir sunum yapmıştır. Konuşmasının başında cihazı geliştirmeye uygun alt yapı ve personele sahip olduklarını ifade eden Dr. Yılmaz, sürekli glukoz takip sistemlerinin (continuous glucose monitoring, CGM) tarihçesini özetleyerek bu sistemlerin gelişimini, pazar durumunu ve çalışma prensibini anlattıktan sonra; geliştirilmesi düşünülen cihazın prototipi olan ‘FreeStyle Libre CGM’ teknolojisini ve ürün özellikleri (okuyucu, iğne modülü, sensör flament vb) ile ilgili bilgiler aktarmıştır. Dr. Yılmaz, bu platformun geliştireceği cihazın projelendirilmesi kapsamındaki iş paketlerini özetlemiş ve bu iş paketlerine dayanarak öngörülen çalışma süresi ve bütçe detaylarına değinmiştir. 

Dr. Yılmaz, sunumun devamında; CGM sistemlerinin, glukoz seviyesi ve değişim oranlarını ‘7/24’ gerçek zamanlı ve ayrıntılı olarak gösterdiğini ifade etmiştir. CGM teknolojisinin, cilt altından minimal invazif olarak uygulanan amperometrik biyosensörlerin dinamik olarak değişen glukoz seviyelerini hücreler arası sıvıda (interstisyel sıvı, ISF) sürekli ölçme prensibine dayandığını anlatan Dr. Yılmaz, ISF'deki glukoz seviyelerinin, kısa bir zaman (5-10 dk) farkı ile kan glukozu ile uyumlu seyrettiğini, algılamadaki gecikmenin, aslında glukozun kapiller kandan ve sensör membranlarından geçerken difüzyonundan kaynaklandığını ve birçok cihazda bu gecikmenin günde birkaç kez ölçülen kapiller kan glukoz seviyelerine göre cihazın kalibre edilmesi ile sorunun çözüldüğünü, geliştirilecek cihazda ise kalibrasyona gerek olmayacağını belirtmiştir. Dr. Yılmaz, böylelikle CGM cihazlarının, kan örneği alınmasına veya parmak delmeye ihtiyaç duyulmadan, diyabetli insanlar için tedavi kalitesini iyileştirdiğini, hipo ve hiperglisemik riskler için bildirim uygulamaları sunduğunu sözlerine eklemiştir.

Dr. Satman, intermittan olarak bir okuyucu  yardımı ile çalışan mevcut sistemde sensör ömrünün 15 gün ile sınırlı olduğunu, yapılan çalışmalarda sensör takıldıktan sonraki ilk ve son birkaç günde sensör okumalarının kapiller kan glukoz ölçümleri yapan glukometreye göre ‘ortalama mutlak bağıl farkı (mean absolute relative difference; MARD)’ ile ifade edilen sensör performansının düşük olduğunu; ayrıca fiziksel aktivite durumlarında anlık olarak okunan glukoz değerleri ile sürekli olarak ölçülüp depolanan değerler arasında fark saptandığını anlatarak geliştirilecek cihazın bu handikaplarının olmaması için düzenleme yapılmasını önermiştir.

Ardından yapılan konuşmalarda bu platforma yeni üye ya da kurumların (örneğin ASELSAN) dahil edilmesinin, tasarlanacak yeni cihaza özgün özellikler katmak açısından yararlı olacağı ifade edilmiştir. Örneğin, dakikada yapılan ölçüm sayısının artırılabileceği ve ekranda görülen glukoz trendi süresinin uzatılabileceği, glukoz trendinin grafik halinde yükselme-alçalma eğilimleriyle gösterilebileceği önerilmiştir. Dr. Yılmaz da geliştirilecek olan yerli glukoz sensörünün teknik açıdan özgün ve ideal olmasını hedeflediklerini belirtmiştir. 

Dr. Karşıdağ, cihazın insülin kullanmayan tip 2 diyabetli bireyler tarafından da kan glukoz takibi maksatlı kullanılabileceğini, böylece hedef kitlenin 500.000 kişinin üzerine çıkabileceğini, ayrıca cihazın sadece kan glukozunu değil insülin takibini de mümkün kılan bir teknoloji içerecek şekilde tasarlanması halinde çok kıymetli veri toplamasının mümkün olacağını ifade etmiştir. 

TÜBİTAK-MAM Malzeme Enstitüsü Müdür Yardımcısı Dr. Alper Biber ise cihazın hızlıca ürüne dönüşebilmesi için klinik denemelerin zaman almamasının önemli bir detay olduğunu, bu konuda Sağlık Bakanlığı ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) ile görüşülerek klinik deneme aşamasının kolaylaştırılması yönünde adım atılabileceğini, kendilerinin de iş paketlerini bu yönde gözden geçireceklerini anlatmıştır.

Dr. Satman, yerli üretim bir telefonun veri aktarımında kullanılması suretiyle sistemin geliştirilebileceğini ifade etmiş ve örneğin Türk yemeklerine ait kalori karşılıkları, karbonhidrat içerikleri ve glisemik indeksleri gibi değerleri kapsayan bir telefon aplikasyonu da geliştirilebileceğini sözlerine eklemiştir. 

Toplantının son bölümüne TÜSEB Başkanı Prof. Dr. Adil Mardinoğlu ve Genel Sekreteri Prof. Dr. Hasan Türkez de katılmışlardır. Dr. Mardinoğlu, TÜSEB olarak bu tür bir cihazın geliştirilmesi fikrini önemli bulduklarını ifade etmiş; ayrıca tasarlanacak cihazın karından veya koldan veri toplamasının avantaj ve dezavantajlarını görmek istediğini belirtmiştir. Konuşmasının devamında, Dr. Mardinoğlu, aynı sistemde hem glukoz hem insülin ölçülmesini projenin özgün değerini attıracak bir faktör olarak gördüğünü belirtmiştir. Bununla beraber cihazın belirlenen sürede başarıyla geliştirilmesi halinde kısa zamanda üretime geçilmesi için sıkı bir çalışmanın gerektiğini sözlerine ekleyerek tüm katılımcılara ve emeği geçen herkese teşekkür etmiştir.