‘İstanbul Tanısız ve Nadir Hastalıklara Çözüm Platformu (İSTisNA)’ Fizibilite Projesi Toplantı Raporu

‘İstanbul Tanısız ve Nadir Hastalıklara Çözüm Platformu (İSTisNA)’ Fizibilite Projesi Toplantısı, 21 Ekim 2019 tarihinde TÜSEB İstanbul Koşuyolu Yerleşkesi’nde yapıldı. Toplantıya Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi ve İstanbul Üniversitesi Aziz Sancar Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü’nden (DETAE) projede görevli öğretim üyeleri ve araştırmacılar ile İstanbul Kalkınma Ajansı (İSTKA)’ndan uzmanlar katıldı.

Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı - Türkiye Halk Sağlığı ve Kronik Hastalıklar Enstitüsü (TÜSEB-TÜHKE) toplantıya ev sahipliği yaptı. Enstitü Başkanı Prof. Dr. İlhan Satman, TÜHKE olarak nadir hastalıklarla yeni yeni ilgilenmeye başladıklarını, ancak başta TÜSEB Başkanı Prof. Dr. Adil Mardinoğlu olmak üzere TÜSEB’in, bu platformun ortağı olarak yer almasını çok önemsediklerini ve bu platformun çalışmalarına zemin oluşturmak üzere hazırlanan fizibilite projesinin, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı’na bağlı İSTKA tarafından fonlanmasına çok memnun olduklarını belirterek toplantıyı başlatmıştır. Nadir hastalıklar konusunda hem İSTisNA Fizibilite Projesi kapsamında hem de Avrupa ‘ORPHANET Network’una Türkiye’nin üyeliği konusunda yapılacak çalışmalar için kurum olarak hazır olduklarını belirtmiştir. Dr. Satman, bunlara ek olarak geçtiğimiz haftalarda TBMM Sağlık Araştırma Komisyonu’na özellikle multipl skleroz (MS), spinal müsküler atrofi (SMA), amiyotrofik lateral skleroz (ALS) ve Duchenne müsküler distrofi (DMD) başta olmak üzere nadir hastalıklar konusunda kapsamlı bir rapor sunulduğunu ve ardından bir sunum yapıldığını anlatarak bu dört hastalık ile birlikte diğer nadir hastalıkların da gündeme geldiğini ve TÜSEB’in konuyla ilgilenmesinin istendiğini söylemiştir.

İSTisNA Projesinin ana teması, nadir hastalığı olan bireylere ve bu hastaların takip ve tedavisini üstlenecek sağlık profesyoneline yönelik tanı, tedavi ve bakım standartları konusunda bilgi sunmak, bu alanda veri toplamak (biyobanka kurmak), gerekli yasal düzenlemelere hazırlık olarak çalışmalar yapmak ve nadir hastalıkların ülkemizdeki sıklığı ve genetik özelliklerini araştırmak ve bu hastalıkların tanı, takip ve tedavisinde kullanılabilecek (tanı kiti, biyo-belirteç, tıbbi cihaz, ilaç vb) ürüne dönüşebilecek çevrimsel Ar-Ge araştırmaları yapmaktır.

Proje yönetimi Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi tarafından yürütülecek ve TÜSEB-TÜHKE, İstanbul Üniversitesi Aziz Sancar DETAE, İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü ve Türkiye Sakatlar Konfederasyonu ISTisNA projesinin ana ortakları olacaklardır.

Prof. Dr. Uğur Özbek ORPHANET’in Türkiye temsilciliğinin ilk olarak 2006 yılında İstanbul Üniversitesi’nde proje bazlı başlatıldığını ifade etmiştir. Dr. Özbek konuşmasında; 2006 yılında Fransa’da ulusal nadir hastalıklar planı yapıldığı düşünülürse Türkiye’nin bu konuda geç kaldığını fakat TBMM himayesinde bu konu ile ilgili yeni gelişmeleri son derece sevindirici bulduğunu vurgulamıştır. Acıbadem Üniversitesi olarak 2016 yılında gerekli başvuruları yaptıklarını ve nadir hastalıklar ve yetim ilaçlarla ilgili bir araştırma uygulama merkezi olan ACURARE’i kurduklarını belirtmiştir. Ekip olarak amaçlarının Avrupa Birliği (AB) ve Türkiye’deki projelerde yer almak olduğunu söylemiştir. 

Bu amaca ulaşmalarında kurum bünyesindeki birçok birimin kendilerine destek olduğunu ifade etmiştir. Örneğin, kurumlarında Sağlık Yönetimi Birimi’nin mevcut olması, Tıp Fakültesi Dekanlığı’nın ekibi desteklemesi, İstanbul Üniversitesi ile olan işbirliğinin devam etmesi, konuyla ilgili bir öğrenci kulübünün kurulmasının bu faktörler arasında olduğunu sıralamış ve son olarak İSTKA’nın çağrısına sundukları ‘İstanbul Tanısız ve Nadir Hastalıklar Çözüm Platformu’nun kuruluşu için fizibilite çalışmalarını hedefleyen (İSTisNA) projenin fonlanmasının onaylandığını ifade etmiştir.

Dr. Özbek nadir hastalıklar ile ilgili bazı istatistiksel verileri aşağıdaki şekilde özetlemiştir: 

• Nadir hastalıklar tanımı ülkeden ülkeye değişmektedir.
• Avrupa Birliği (AB), 1/2000 (‰5)’in altında görülen hastalıkları ‘Nadir Hastalıklar’ grubunda kabul etmektedir.
• ORPHANET Network veri tabanına göre dünyada 6172 nadir hastalık mevcuttur.
• Nadir hastalıkların %72’si genetiktir, %70’i çocukluk çağında ortaya çıkar ve %85’i 1/1.000.000 sıklıkta görülür.
• Nadir hastalıkların %4.2’si (149 hastalık) 1/2000-1/10.000 sıklıkta görülür ve bu sıklık grubundaki hastalıklar bütün nadir hastalıkların %80’ini oluşturmaktadır.
• 6172 nadir hastalığın toplum frekansı %3.5-6 arasında değişmektedir. Buna göre dünyada 263-446 milyon, Türkiye’de ise 3-5 milyon nadir hastalığı olan bireyin yaşadığı tahmin edilmektedir.
• Nadir hastalığı olan bireylerin yaşam beklentisi genel toplumdan çok daha düşüktür. Bu bireylerin %6’sı bir yaşından önce kaybedilmektedir.

Dr. Özbek, konuşmasının devamında ‘İSTKA’nın 2019 yılı güdümlü proje çağrı konularından biri olan ‘Dezavantajlı Gruplar’ kapsamında bu grupların sosyal, kültürel ve fiziksel hizmetlere erişilebilirliklerinin kolaylaştırılmasına yönelik sürdürülebilir, özgün ve model projelerin fizibilite çalışmalarının destekleneceğini görünce çağrıya, Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi’nin koordinatörlüğünde bir grup oluşturarak başvurmaya karar verdiklerini, ‘İSTisNA Projesi’ni hazırladıklarını anlatmıştır. Dr. Özbek projenin yalnızca nadir hastalıkları değil, ‘Tanısız Hastalıkları’ (çok sayıda tetkik ve incelemeye rağmen bilinen bir klinik ile açıklanamayan tıbbi durumları) da kapsamasının getireceği yenilikçiliği önemsediklerini ve proje sonunda geliştirilebilecek tanı-tedavi metotları ve/veya cihazları projenin ek kazanımları olarak sıralamıştır. İstanbul Üniversitesi Aziz Sancar DETAE ve TÜSEB-TÜHKE ile birlikte Sağlık Bilimleri Üniversitesi, İstanbul İl Sağlık Müdürlüğü ve Türkiye Spastik Çocuklar Vakfı’nın proje ortağı olmasıyla projenin güçlendiğini ifade eden Dr. Özbek; fizibilite sürecinde başka kurum veya kuruluşların da projeye katılmasının mümkün olacağını; örneğin, destek mektubu gönderen Hacettepe Üniversitesi Biyobanka, Dokuz Eylül Üniversitesi’ne bağlı İzmir Biyotıp ve Genom Merkezi ve Boğaziçi Üniversitesi Yaşam Bilimleri Merkezi ile birlikte nadir hastalıklar ile ilgili bazı sivil toplum kuruluşlarının (mesleki dernekler ve hasta örgütleri) da iştirakçiler arasında projeye dahil olacaklarını bildirmiştir. Dr. Özbek, ek olarak ‘Nadir ve Tanısız Hastalıklar’ kapsamında bir paydaş ağının oluşturulmasının da hedeflendiğini belirtmiştir. 

Proje ile hastalara sağlık hizmeti sunulmasının hedeflenmediğini, sağlık profesyoneli ve hastalara danışmanlık ve bilgi kaynağı oluşturmayı amaçlandığını vurgulayan Dr. Özbek; nihai hedeflerini ‘hastalıkların tanı ve tedavileri için çözümler üretmek; üniversite, sanayi, kamu kurumları ve sivil toplum kuruluşlarının işbirliğiyle engelliliği azaltmak veya en azından engelliliğin artmasını önlemek’ olarak açıklayarak projeye verilen 8 aylık fizibilite desteği ile güdümlü proje için gerçekleştirilecek bazı faaliyetleri;

• 28 Şubat 2020 Nadir Hastalıklar Günü’nde konu ile ilgili faaliyetlerin tasarlanması
• Proje içinde yer alacak Ar-Ge amaçlı biyobanka oluşturulması için yurtdışı katılımlı toplantı düzenlenmesi
• Araştırma faaliyetlerinde paydaş ağı kurulumu için toplantı ve çalıştaylar düzenlenmesi, anketler yapılması

şeklinde sıralamış ve bu suretle proje raporunun hazırlanacağını anlatmıştır. Bu çerçevede mültidisipliner nitelikli ‘Tanı ve İzlem Konseyi (TİK)’ kurulmasının da düşünüldüğünü; böylece düzenli bir şekilde toplanacak verilerin bilgi işlem kayıtları bakımından da birbirleriyle örtüşebilir olacağını; ayrıca tanı sonrası hastanın o hastalıkla hayatını devam ettirmesi açısından rehberlik yapılmasının oldukça yararlı olacağını söylemiştir. 

Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Yasemin Alanay, seçilen nadir hastalıkları değerlendirecek TİK’lerin fiziksel konseyler olmayacaklarını, bu konseylerin ülkemiz şartlarında sağlıklı bir şekilde nasıl oluşturulacaklarının konuşulması gerektiğini belirterek uzmanlık ve hasta derneklerinin katkılarıyla çocukluk ve yetişkinlik çağı hastalıkları için aşamalar ve nelerin yapılabileceği hususunda rehberlik edecek ana hatların belirlenmesi ve tıbbi tetkik israfının azalmasının gerekliliğine değinmiştir.

Dr. Özbek sunumunun devamında proje içeriğindeki 4 iş paketini (İP) özetlemiştir. 

Şekil 1’de gösterildiği üzere İP1, Koordinasyon ve Yönetim ile ilişkili ana iş paketi olup aşağıda belirtilen üç (3) alt-iş paketini içermektedir.

• İP2- Yapılandırma Faaliyetleri
• İP3- Ekosistem Faaliyetleri
• İP4- Yaygınlaştırma ve İletişim Faaliyetleri 

Dr. Satman, TBMM’ye sunulan raporda nadir hastalıkların nedenleri, hangi genden kaynaklandığı, dünyada ve ülkemizdeki sıklığı ve klinik tedavilerini sunduklarını ifade etmiştir. 

Dr. Alanay, Sağlık Bakanlığı’nın ‘UpToDate Platformu’nda sunulan rehbere benzer bir şekilde izlem rehber sistemleri oluşturulmasının gerekliliğini anlatmış ve hastanın T.C. Kimlik Numarası ile geldiğinde hangi hastalıkla kayıtlı olduğunun bilinmesinin hastanın takibi açısından önemini vurgulamıştır (https://www.uptodate.com/contents/rare-inherited-coagulation-disorders). Günümüzde kayıt sistemleri işinin oldukça zor olduğunu, hekimlerin birbirleriyle hastalarının bilgilerini paylaşmak istemediğini ifade etmiştir. Ancak bakanlığın güvencesini vererek veri tabanına bilgilerinin girilmesi hususunda ikna edici çalışmalarda bulunması gerektiğini, bu süreçte kesinlikle yeni kod sistemi oluşturmadan evrensel kodlar üzerinden sistemde hastalıkların kaydedilmesi gerektiğini savunmuştur. Dr. Alanay, daha karmaşık olan ICD-11 kodu yerine ‘ORPHA’ kodunun kullanılmasını tavsiye etmiştir. 

Dr. Alanay, mevcut kodlama sisteminin kamuda çocuklara ve yetişkinlere verilen sağlık hizmetini ilgilendirdiğini ve Sağlık Bakanlığı alt yapısının bir rehber oluşturmak için uygun olduğunu belirtmiştir. Tanı almış olan ve henüz tanı konulmamış hastaların sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliğinin ayrı ayrı irdelenmesi gerektiğini ve mevcut sistemde hem tedavide gecikme hem de takipte çok israf olduğuna dair görüşünü bildiren Dr. Alanay, bu projenin İstanbul’da pilot olarak başlayacağını ve sonrasında Türkiye genelinde uygulanabilir olmasının beklendiğini ifade etmiştir.

Dr. Özbek ise, amaçlarının İstanbul bazında model olarak başlatılan sürecin daha sonra Türkiye genelinde uygulanması olduğunu söyleyerek konseyde kapsamındaki tanısız hastalar arasından 500 kişinin genom analizinin yapılacağını ve bu bağlamda geliştirilecek biyobankanın çok kıymetli olduğunu sözlerine eklemiştir.  Eğitim ve uygulama faaliyetlerinin özellikle hasta derneklerini ilgilendirdiğini, bu kuruluşların farkındalık faaliyetlerini yapmaları ve kendileriyle ilgili sorunları doğru savunmaları için eğitim almalarını kapsadığını anlatan Dr. Özbek, yaygınlaştırma ve iletişim kapsamında bir web sitesi kurulacağını belirterek hem uluslararası işbirliklerinde hem de akademik alanda TÜSEB’le birlikte yer alacaklarını, bu süreçte çeşitli konferanslar, toplantılar, yaygınlaştırma faaliyetlerinin düzenleneceğini; ayrıca konunun sağlık sosyolojisi, sağlık yönetimi ve etik boyutlarıyla ele alınacağını vurgulamıştır.

Dr. Satman, çevrimsel araştırmalar konusuna değinerek TÜSEB bünyesinde geçtiğimiz ay çoğu genetik hastalık-kökenli ve 2/10.000 sıklıkta görülen 35 nadir hastalığı konu alan projeleri desteklemek üzere “Bireysel Tıp İşbirliği Çağrısı”nın yapıldığını belirtmiştir. Önceki hafta projelerin ön değerlendirmelerinin yapıldığını ve asıl amacın bu hastalıklarla ilgili biyolojik örnekleri bir araya toplayarak bir konsorsiyum oluşturmak olduğunu açıklamıştır. Herhangi bir nadir hastalığı olan bireylerin hangi şehirde kaç tane olduğunun kaydını tutmak ve hepsini bir araya toplayarak, genetik ve yeni omik tarama metotlarından metabolomik, proteomik ve transkriptomik dahil olmak üzere bütün tetkiklerinin yapılmasının ve fenotipik özellikleri ile birlikte değerlendirilmesinin hedeflendiğini belirten Dr. Satman, örnekleri toplamanın ötesinde hastaların takiplerini üstlenecek ve verilerini kaydedecek klinisyenlerle partner olarak çalışılacağını sözlerine eklemiştir. 

Dr. Satman, analiz sonuçlarına örnekleri toplayan tüm araştırmacıların erişebilme hakkına sahip olacağını ve araştırıcılar tarafından yapılacak sonraki çalışmalarda konsorsiyumun verilerinin kullanılabileceğini söylemiştir. Bu konu ile ilgili olarak Dr. Özbek, proje kapsamında her türlü desteği verebileceklerini, özellikle rehber oluşturma ve biyobanka kısmında yer alabileceklerini ve projenin İSTKA destekli olacağı için bölgeye ait bir hizmet olarak konumlanacağını belirtmiştir.

İSTKA adına konuşan Neşe Türkseven, fizibilite döneminin kendileri için çok önemli olduğunu, ilk fizibilite desteklerini bu sene verdiklerini ve ilk desteklenen projelerinden birinin de İSTisNA Projesi olduğunu ifade etmiştir. Güdümlü proje beklentileri çok yüksek olduğu için fizibilite döneminin çok etkin kullanılması gerektiğini ifade eden Dr. Türkseven, proje koordinatörleri ile 1 Kasım’da sözleşme imzalanmasından sonra projenin resmen başlayacağını sözlerine eklemiştir. On sekiz aylık süre sonunda hazırlanıp sunulacak fizibilite raporunun Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı’nca değerlendirilmesi ve güdümlü proje olma uygunluğunun onaylamasını müteakip teklifin güdümlü proje statüsü kazanacağını; bu nedenle fizibilite raporuna girdi sağlayacak her türlü çalışmanın en verimli şekilde yapılması gerektiğini vurgulamıştır. 

Yine İSTKA adına konuşan Fatih Pişkin,  bu ortaklığın sadece fizibilite raporu için kurulmuş bir ortaklık olmadığını, nihayetinde onay sürecini başarı ile tamamlayacağı düşünülen güdümlü projeyi yürütecek bir ortaklık olduğunu, fizibilitenin hem ortaklığı sağlamlaştırma ve görev paylaşımlarını gerçekleştirme hem de yeni ortakların belirlenmesi açısından önemli olduğunu söylemiştir. 

Bu değerlendirmenin ardından, TÜSEB Başkanı Prof. Dr. Adil Mardinoğlu ve TÜSEB Genel Sekreteri Prof. Dr. Hasan Türkez, toplantıya katılarak bilgi almışlardır. Dr. Mardinoğlu,  TÜSEB olarak bu projede yer almaktan memnuniyet duyduğunu ve projenin güzel bir işbirliği örneği olacağına inandığını söyleyerek TÜSEB’in yeni yapılanmasında nadir hastalıklara bir yoğunlaşma olduğunu ve TÜSEB olarak bu noktada birçok ortak çalışma yapacaklarını ifade etmiştir. Projenin zamanlamasının da çok güzel olduğunu belirten Dr. Mardinoğlu, toplanan bütün örneklerin tüm genom ve omik analizlerinin ilk aşamada yapılması gerekenler olarak tanımlamıştır. 

Prof. Dr. Uğur Özbek (proje yürütücüsü), Türkçe kaynak oluşturmak ve kamu için veri üretmenin kendilerinin de yapmak istediği amaçlardan biri olduğunu belirtmiştir. Prof. Dr. Mardinoğlu (TÜSEB Başkanı), günümüzde nadir hastalıklar üzerinde yoğunlaşan çok sayıda ülke olmadığı için böyle bir çalışmanın dünyada da farklılık yaratacağını düşündüğünü söylemiştir.  TÜSEB olarak amaçlarının tanı ve tedavi masraflarını düşürmek, gen analizlerini tamamladıktan sonraki hedefin ise ucuz bir kit oluşturmak olduğunu bildirmiştir.

Toplantı, paydaş kurum temsilcilerinin Kasım ayının ilk haftasında bir araya gelerek iş bölümü ve gerekli planlamaları yapmaları kararı alınarak bitirildi.