Menopozdaki Kadınlarda Hormon Tedavisi

Hormon tedavisi, menopozal vazomotor semptomların tedavisinde en etkili tedavi yöntemidir. Sıcak basmaları ve gece terlemeleri, orta yaştaki kadınların yaklaşık %70'inde görülür ve menopozdan sonra on yıl, hatta daha da uzun süre devam edebilir. Rahatsız edici vazomotor semptomların uyku, günlük aktiviteler ve yaşam kalitesi üzerinde önemli olumsuz etkileri vardır. Sıcak basmalarına, sıklıkla bilişsel ve ruh hali sorunları da eşlik edebilir. Yaşam tarzı değişiklikleri ve hormon-dışı tedavi seçenekleri mevcut olsa da; sık ve şiddetli vazomotor semptomlardan yakınan kadınlar hormon tedavisinden büyük ölçüde yarar görür.

Menopozda hormon tedavisinin kemik mineral yoğunluğu ve ürogenital sistem üzerinde üzerinde olumlu etkileri vardır; kırık riskini azaltır, vaginal atrofik değişiklikler ve menopozun genitoüriner sendromu olarak bilinen belirtileri hafifletir. Vazomotor semptomlar çok ağır değilse, kırık riski ve genitoüriner semptomların tedavisi için sistemik hormon tedavisine alternatif tedavi yöntemleri tercih edilmelidir. Doğrudan vaginaya yerleştirilen çok düşük östrogenli preparatlar, minimum sistemik absorpsiyon ve risk ile menopozun genitoüriner sendromunda görülen cinsel yaşam ile ilişkili sorunları ve yaşam kalitesini düşüren semptomları etkin bir şekilde azaltmaktadır.

Vazomotor semptomların tedavisi amacıyla kullanılacak sistemik menopozal hormon tedavisinin birçok seçeneği mevcuttur. Uterusu olmayan kadınlar sadece östrogen almalıdır. Uterusu olan kadınlarda ise endometriyal hiperplaziyi önlemek için östrogene ek olarak progestogen de verilmesi gerekir. Menopozal hormon tedavisi, menopoz sırasında kadınların çok düşük olan östrogen seviyelerini üreme yıllarındaki fizyolojik düzeylerine yükseltir. Yumurtlamayı baskılamak için suprafizyolojik dozlarda kullanılan kontraseptif hormon dozlarıyla karşılaştırıldığında, menopozal hormon tedavisi daha emniyetlidir. Çok çeşitli dozlar ve formülasyonlar mevcut olmakla birlikte kadının semptomlarını yönetebilecek en düşük dozlar kullanılmalıdır. Genellikle tedavinin ilk 3 ayından sonra sıcak basmalarının azalacağı hastalara önceden analtılmalıdır.

En yaygın kullanılan formülasyonlar oral tablet ve transdermal banttır, bununla beraber transdermal jel ve vaginal halka gibi diğer seçenekler de mevcuttur. Uterusu olan kadınlar için, her iki hormonu içeren birçok östrogen-progestogen formülasyonu kullanım kolaylığı ve maliyet tasarrufu sağlar. Östrogen her gün verilirken, progestogen her gün (sürekli kombine tedavi) veya periyodik olarak ayda 12-14 gün verilebilir (siklik tedavi). Sürekli kombine tedavi, sonunda amenoreye neden olduğu için çoğu kadın tarafından tercih edilir. Sürekli kombine tedavide ‘kesilme kanaması’ olması, özellikle menopozun erken dönemindeki kadınlarda olumsuz etkilere yol açabilir. Buna karşılık siklik tedavi düzenli, öngörülebilir çekilme kanamasına neden olur.

Transdermal östrogen tedavisi, özellikle obez veya kardiyovasküler hastalık risk faktörleri olan kadınlar için oral tedaviye kıyasla birçok avantaja sahiptir. Tüm östrogen bantları östradiol içerir, haftada bir ya da iki kez değiştirilerek oldukça stabil kan seviyeleri sağlanabilir. En düşük etkili dozu seçmeyi mümkün kılan çoklu doz seçenekleri mevcuttur. Transdermal östradiol, hepatik ilk geçiş etkisinden kaçınmayı sağladığı için pıhtılaşma faktörlerini veya hepatik bağlayıcı globülin seviyelerini artırmaz. Gözlemsel çalışmalarda obez veya gizli trombofilisi olan kadınlarda bile, transdermal östradiol ile venöz tromboemboli riskinde artış görülmemiştir. Hem östradiol hem de progestogen içeren bantlar da mevcuttur. Daha yüksek veya düşük östradiol dozları veya doğal progesteron tercih edilirse, östradiol bantı ile birlikte oral progesteron kullanmak popüler bir seçenektir. Progesteron sıklıkla uykuya neden olur, bu nedenle yatma zamanı alınması yararlı olabilir.

Günümüzde kadınlar giderek artan güvenlik endişesi ile biyolojik veya doğal hormonları tercih etmektedir. ‘Biyoidentik’ teriminin, tıbbi bir terimden ziyade bir pazarlama terimi olduğu kadınlara anlatılmalıdır. Ülkenin ilaç otoritesi tarafından onaylanan preparatlar tercih edilmelidir. Östradiol tablet, transdermal bant veya topikal jel formlarında; progesteron ise tablet olarak bulunur. Saflık, doz, biyoyararlanım ve partiden partiye tutarlılık konusunda sınırlı kalite kontrolü olduğu; ek olarak güvenlik ve etkinliğini destekleyen klinik çalışma verileri bulunmadığı için birleşik hormon preparatları reçete edilmemelidir.

Vazomotor semptomlar en sık olarak son adetten itibaren bir yıl boyunca görülürse de çoğu kadında menopozun geçiş döneminde başlar. Menopozdan önceki sıcak basmalarını azaltmak için östrogen içeren oral kontraseptiflerin kullanılması ideal bir yoldur. Vazomotor semptomları azaltmaya ek olarak, perimenopozda sık görülen düzensiz ve yoğun kanamaları da kontrol eder. Genellikle 40’lı yaşların sonunda ve 50'li yaşların başındaki sağlıklı kadınlar bu seçenek için uygun adaydır. Sigara içen veya diğer kardiyovasküler hastalık risk faktörleri bulunan postmenopozal kadınlarda fizyolojik aralıkta kan östrogen seviyeleri oluşturuan hormon tedavisi kullanılabilir ancak bu kadınlarda oral kontraseptif kullanımından kaçınılmalıdır. Kontrasepsiyon veya kanamaları önlemek için intrauterin progestin salgılayan cihaz yerleştirilmiş kadınlarda sadece sıcak basmalarını kontrol etmek için fizyolojik dozda östrogen tedavisi başlatılabilir, çünkü endometriyal koruma zaten intrauterin sistem tarafından sağlanmıştır.

Hormon tedavisini başlatma veya sürdürme kararını vermeden önce potansiyel yararların ve risklerin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi gerekir (Şekil 1A ve Şekil 1B). Menopoz geçişi sırasında hormon kullanan semptomatik kadınların çoğu yaşam kalitesinin büyük ölçüde arttığını bildirmektedir. Rahatsız edici boyutta sıcak basmaları olan 60 yaşından küçük veya menopoz başlangıcı 10 yılı aşmamış sağlıklı kadınlar için hormon tedavisinin yararları risklerinden daha fazladır. Meme kanseri, endometriyal kanser, kardiyovasküler hastalık, aktif karaciğer hastalığı ve tanı konmamış vaginal kanamalar hormon tedavisinin mutlak kontrendikasyonlarıdır. Klinik karar destek araçları, hormon tedavisi için uygun adayların belirlenmesine yardımcı olabilir ve ortak karar vermeyi kolaylaştırabilir.

Kaynak: Shifren JL, Crandall CJ, MD, Manson. Menopausal Hormone Therapy. JAMA. Published online May 30, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5346.